疫情考验下，“医”“保”协同发展的5个发力点

来源：中国医疗保险

作者：杨燕绥、李超凡  清华大学医院管理研究院 

党的十九届四中全会提出：“适应潮流、创新思维。”，新冠疫情防控与救治给全社会上了一课。在互联网社会，人员流动频繁，发生人传人流行病重大疫情的几率和损害程度均在增加，需要全社会倍加关注和提防，需要“适应潮流、创新思维”。

2020年3月5日发布的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称“意见”）提出：“发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施”、“统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接”。

从新肺疫情看

互联网社会医药服务体系建设

党的十九大报告提出：“建设优质高效的医疗卫生服务体系（以下称为卫生医护体系）”。优质即分工、高效即整合，要以人为本，关注需方流动性和供方结构性。

需方流动性及其挑战。与自给自足的农耕时代、有工厂围墙的加工业时代不同，在互联网社会，伴随人际交往和人口流动的范围、频次、广度的不断增加，爆发新型病毒的周期在缩短、传染性在增强，如果疫情爆发遇到低效的管理体制和运行机制，疫情严重程度将不断升级。因此，流行病预防不仅是公共卫生部门的事情、医治患者不仅是医护人员的责任，更是每个人的责任和重大的社会问题，需要动员全民再造优质高效的卫生医护系统。

供方结构性及其挑战。结构是组成整体的各个部分的搭配和安排。20世纪60年代，一些经济学家对经济增长和结构演变进行了更加广泛的研究。其中，美国经济 学家霍利斯钱纳里(Hollis Chenery) 的“标准结构”最具影响。钱纳里利用101个国家1950-1970年间的统计资料进行归纳分析，构造出一个著名的“世界发展模型”。他认为，在经济发展的不同阶段，有着不同的经济结构与之相对应。OECD主要成员国家的大数据显示，人均GDP达到1万美元以后，卫生支出占GDP比重达到6%-10%，其中预防康复护理占4%-6%，医疗仅占2%-4%，预防康复护理与医疗的结构性指数关系约为3:1。

综上所述，一个高效优质的卫生医护体系必须具备如下两个特征：一要专业分工、结构合理、便于整合，包括家庭医生团队签约服务、社区首诊与健康管理、公共卫生、疫情防控、灾害医疗、急诊急救、门诊住院、康复与护理、临终医院等，如同工业经济早期的公路、学校和商铺等，是城乡社区建设的基础设施，进入经济社会发展规划和公共服务体系。二要适应人财物的流动性且可以迅速整合，做到以人为本，点、线、面分布合理、体系健全、运行有效。一旦疫情袭来即可紧张有序的进入地区或者全国性应战。由此适应互联网经济社会发展和满足国民健康长寿的消费需求。

本次新肺疫情暴露出我国目前医疗卫生制度存在的两个不适应：

一是不适应流动性社会疫情新常态，疫情防控能力不足。在春运期间，人口高流动性加重疫情危害性的条件下，出现了疫情研究与信息发布延迟、疫情发生地抗击行动懈怠的失误，加大了后期抗击疫情的成本和医护人员的损失。

二是不适应互联网社会科技进步与管理体制改革的新趋势，疫情救治能力不足。目前，我国存在重治轻防、重医轻护，由此导致医疗卫生资源分布不均；分级诊疗、分类医护不到位，大疫之下缺乏整体作战能力。我国财政预算、医疗保险基金和卫生医疗人力资源的70%以上向三甲医院集中，呈现一个倒三角型体系。在此体系下，武汉市新肺疫情爆发初期，出现居民求医焦虑、大医院人满为患、各类患者交叉感染和医护人员高感染率的困局；中后期虽然启动了社区报告和转送机制，但仓促上阵的社区疾控人员缺乏防护设施、工作规程和流程安排，难以一步到位，最终导致武汉市新冠感染率和死亡人数双高的局面。

推进医疗保障和医药服务

高质量协同发展的几个问题

疫情防控是国家医疗保障制度和国家治理体系的重要组成部分。抗击新肺疫情是一次大考，建设中国优质高效卫生医护体系是题目的正确答案。除此之外，医疗保障主要功能也是支持“有病早治、减少重症残疾和早死亡”的，但不能混同于公共卫生，也不能脱离疫情防控、救治和后期康复工作，需要在《意见》的指导下，创新思维、深化改革，打造中国社会医疗保障的3.0版。[1]

[1] 1951-1997年的劳动保险免费医疗为1.0版，1998-2020年的社会医疗保险为2.0版，2021年以后的全民覆盖医疗保障为3.0版。

1

分类支付以促进急慢分治和分类医护体系建设

实现《意见》提出的“发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展”的目标，需要按照疾病和临床规律，分别建立住院、日间手术和化疗放疗、社区首诊和医院门诊、医疗康复，单独建立长期护理保险，区分失能护理和失智护理。2012年，深圳市建立了医疗康复定点医院和以床日为主的支付政策，以该市脑卒中项目为例，几乎100%的脑卒中患者需要及时康复，该项目实行按床日支付政策后，在满足康复患者需求的同时，也一定程度上缓解了三级医院“占床”问题，提高了医疗保险基金的使用效率。日间手术和化疗放疗也是深受患者欢迎且节约医疗资源和医保资金的项目，亟待出台相关标准和支付政策，鼓励医院和医务人员开展相关项目。

2

分级支付以促进分级诊疗和发展基层医疗

《意见》提出：“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。”门诊共济重在基层，要防止陷入综合医院开具“大药方”的被动局面。习主席讲话强调：“要持续加强全科医生培养、分级诊疗等制度建设，推动改革卫生与医疗（医护）服务高效协调、无缝衔接，健全防治结构、联防联控、群防群控工作机制。”坚持以人为本原则，就要通过全科医生团队（含公卫医师、药剂师、护理师等）签约服务，整合社区公共卫生、基本医护和健康管理以及双向转诊，这是卫生医护体系建设的发展方向。在社区，要同时发展社区医院和公共卫生服务站，二者需要协同工作（公卫医生进入家庭医生团队），不能相互取代。

目前，医疗保障基金60%以上支付三甲医院的情况亟待改变。2013年以后，英国卫生医疗预算的60%以上用在签约医生的全科服务和健康管理层面。2001年，德国制定了《风险结构补偿改革法案（DMP）》，启动了慢性病管理计划和医保基金分配，截至2013年底，慢性病管理项目超过60000个；2004年，德国修订《社会医疗保险法案（SHI）》，引入以全科医生为中心的综合护理项目。东莞、佛山、柳州等地医保基金支出结构中，向基层首诊、全科医生团队签约服务、医疗康复的支付占比也在增加。深圳市打破了职工居民身份和户籍非户籍身份，建立一体化和分档制的医疗保障体系，从非户籍参保人口开始建立社区门诊统筹基金和签约家庭医生首诊制。在国家医保局关于高血压和糖尿病用药统筹政策基础上，深圳市对参保2年以上与全科医生团队签约服务的患者加大了报销比例，同时建立家庭医生临床用药指导和评估制度。这些措施支持了家庭医生团队和签约服务能力的提高，支持了以罗湖医院集团为代表的基层法人型医疗集团的发展。

《意见》提出：“探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担”，从深圳罗湖经验看，紧密型（法人型）医疗联合体包括基层公共卫生和疾病防控工作，医保总额付费中也包括对公卫医生的绩效考核与补偿。

综上所述，在借鉴国外经验和总结国内经验的基础上，可以将医保基金支出结构纳入十四五规划，用职工医保个人账户置换门诊统筹和慢性病保障权益，逐步形成基层医疗占50%以上、统筹地区综合医疗占40%以下、异地就医不超过10%的医保基金支出合理分布与考核指标。

3

分类管理以建立长效平衡机制和风险储备基金

《意见》提出：“健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。”有研究表明，我国社会医疗保险费率在合理略高区间。可以根据疾病周期和临床规律，实行现收现付、收支平衡、略有结余的财务原则。这里有两个财务原则：一是基于综合治理机制，建立确保医保收支平衡的运行机制要避免依赖累计结余资金弥补管理漏洞。二是用累计结余基金建立风险储备基金一旦疫情袭来，必然发生医保目录外的诊疗项目、疾病组及其医用设备和药物，以及高成本的人力资源投入，应对启动储备基金，针对疫情病症制定支付规则，所发生的医药费用不计入当年医疗费用增长率和相关考核指标，减少疫情对医疗保险基金正常运行的影响。此外，还可以启动一些临时应急措施，确保医疗机构先救治、后收费，疫情之后依规结算。

浙江省自疫情防控打响之时即规定对身份不明人员，医保给与同等救治待遇和实施兜底政策，承认卫健部门认可的互联网医院相应处方，支持居民居家就医和就近购药。深圳市及时建立多项准确实用的临时支付政策。包括建立医保疫情防控专项基金，将新型肺炎门诊筛查全部临时纳入支付范围且向相关医疗机构预付了医保资金；将非定点机构、门诊住院以及合并症、伴随症等全部纳入支付范围且不设限额；按项目付费、单列结算，不纳入当年支付总额；放宽长处方期限等。

4

分层支付以完善医疗救助制度

《意见》提出：’探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。”2020年，我国人均GDP达到1万美元，扶贫重点不再是衣食问题，而是克服医疗灾难性支出致贫现象。需要从三个方面建立治理机构和用好三个资金。一是通过规范医疗行为和药品带量定价采购，控制医疗成本，减少发生医疗灾难性支出的几率；二是在居民收入报告制度基础上识别贫困家庭，制定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧；三是用好医疗保险基金、医疗救助资金和社会捐助资金。鼓励有条件的居民购买重大疾病商业保险，改变现行大病医疗保险的结构。

5

建立治理机制促进现代医院管理和公立医院改革

《意见》提出：“持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制”。2022年,中国将进入男职工退休高峰期(1963年出生高峰人口达到60岁)，医疗保险赡养负担加重，提高医保基金使用效率势在必行，需要医患保的合作，建立综合治理机制。

一是医保基金实行预算管理、DRG预付制和智能监控，这是支持医院财务预算管理和法人治理的必要条件。以DRG为代表的医保支付方式改革将促进医院信息化和循证医学发展，特别是与新型病毒疾病救治相关的重点科室建设，也有利于医院控制成本、提高质量、合理接诊，实现分级诊疗和分类医护。以金华市为例，在预算管理和病组点数付费制下，发生放水养鱼的效果，打破了公立医院和民营医院的界限，推动了公立医院改革。

二是健全医疗保险基金和医药机构间的协议管理机制，制定双方主体信息披露；制定协议订立、履行、修订、解除、终止和续订规则，信息化台账管理平台；做到主体地位平等、建立协商对话平台、通过协议定价、打包付费和带量采购；实现医药服务利益相关人长期合作与共赢的制度安排和实施过程。

三是在十五规划期间，完善基层紧密型医疗集团的总额预算管理、绩效考核和智能监控制度，逐渐实现50%医保基金总额下基层且安全运营；完善统筹地区综合医疗机构病组点数等复合付费方式，逐渐实现40%医保基金总额有效使用；对异地就医的医保资金实行省级调剂和跨区域经办管理。

原标题：从新肺冠疫情看医疗保障和医药服务高质量协同发展问题

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